CONTOH SURAT KETERANGAN MENINGGAL DUNIA

PEMERINTAH KABUPATEN TAPIN

                      KECAMATAN CANDI LARAS UTARA

PEMERINTAH DESA SUNGAI SALAI

Alamat : Jln Sungai Salai , RT 04 RW 02 Kec. Candi Laras Utara, Kab Tapin  71171

SURAT KETERANGAN MENINGGAL DUNIA

Nomor :472.12/       / PEM/SSH/2011/SKMD/2014

            Yang bertanda tangan di bawah ini         :

                        Nama                                     : 

                        Jabatan                                  : Kepala Desa Sungai Salai

                        Alamat                                    : Desa Sungai Salai RT 04 RW 02                Kecamatan                             : Candi Laras Utara 

                        Kabupaten                            : Tapin 71171           

Dengan ini menerangkan bahwa            :

                        Nama                                     : 

                        NIK                                         :

                        Tempat / Tanggal Lahir       : Sungai Salai,

                        Jenis Kelamin                      : Laki – Laki

                        Agama                                   : Islam

                        Status perkawinan              : Kawin

                        Pekerjaan                              : Petani

                        Alamat                                    : Desa Sungai Salai  RT 05 RW 02                   Kecamatan                             : Candi Laras Utara                                                

                        Kabupaten                            : Tapin 71171           

Adalah   benar-benar   telah meninggal dunia pada                :                      
           Hari / Tanggal                        : 

Bertempat                             : Di rumah Sendiri

Sebab Meninggal                : Karena Sakit
 Demikian surat keterangan Meninggal Dunia ini diberikan untuk  dipergunakan  Sebagaimana  mestinya.

                                                                                                Dibuat di        : Sungai Salai

                                                                                                Pada tanggal  :  16 Agustus  2014

                                                                                                Kepala Desa Sungai Salai

                                                                             

CONTOH SURAT KETERANGAN AHLI WARIS

PEMERINTAH KABUPATEN TAPIN

KECAMATAN CANDI LARAS UTARA

PEMERINTAH DESA SUNGAI SALAI

Alamat            : Jln Sungai Salai, RT 06 RW 02 Kec. Candi Laras Utara, Kab Tapin  71171

SURAT KETERANGAN AHLI WARIS

Nomor :       /SSH/2011/SKAW/2011

Yang bertanda tangan di bawah ini    :

                        Nama                                       : 

                        Jabatan                                     : Kepala  Desa   Sungai   Salai 

                        Alamat                                      : Desa Sungai Salai  RT 06 RW 02 Kec. Candi 

                                                                          Candi Laras Utara , Kab Tapin 71171         

Dengan ini menerangkan bahwa         :

                        Nama                                     : 

                        NIP                                        :

                        Tempat / Tanggal Lahir           : Sungai Salai ,

                        Jenis Kelamin                          : Laki - Laki

                        Agama                                     : Islam

                        Status perkawinan                   : Blm Kawin

                        Pekerjaan                                 : Swasta

Alamat                                    : Desa Sungai Salai  RT 04 RW 02              

                                                 Kec. Candi Laras Utara , Kab Tapin 71171       

Adalah   benar - benar  Ahli waris dari           :          

Nama                                       :  

                        Tempat / Tanggal Lahir           : Sungai Salai,

                        Jenis Kelamin                          : Perempuan

                        Agama                                     : Islam

                        Status perkawinan                   : Kawin

                        Pekerjaan                                : Tani

                        Alamat                                    : Desa Sungai Salai RT 04 RW 02   

                                                                          Kec. Candi Laras Utara , Kab Tapin 71171

Demikian    surat     keterangan   Ahli   waris ini     di     berikan     untuk  di  pergunakan  Sebagaimana  mestinya.

                                                                                                Dibuat di         : Sungai Salai

                                                                                                Pada tanggal   :

                                                                                                Kepala Desa Sungai Salai

                                                                                                         

CONTOH SURAT KETERANGAN PENGHASILAN ORANG TUA / WALI

PEMERINTAH KABUPATEN TAPIN

KECAMATAN CANDI LARAS UTARA

KEPALA DESA  SUNGAI SALAI

Alamat            : Jln Sungai Salai , RT 06 RW 02 Kec. Candi Laras Utara, Kab Tapin  71171

                                                                                                                                      

SURAT KETERANGAN PENGHASILAN ORANG TUA / WALI

Nomor : 39 /SSH/2011/SKPOT/2011

                                                                                                                          

Yang  bertanda tangan di bawah ini kepala desa sungai salai hilir, Kecamatan candi   laras utara kabupaten  tapin  71171.

Dengan ini menerangkan bahwa         :

Nama                                    :

                                    Tempat / Tanggal Lahir           :

                                    Bangsa / suku                          :

                                    Jenis Kelamin                          :

                                    Agama                                     : Islam

                                    Status perkawinan                   : Kawin

                                    Pekerjaan                                 : Tani

                                    Alamat                                      : Desa Sungai Salai  RT 06 RW 02   

                                                                                      Kec Candi Laras Utara , Kab Tapin 71171 

           

Menurut pengetahuan kami yang bersangkutan berpenghasilan rata – rata dibawah

                        Rp. 600.000; ( Enam ratus ribu rupiah )   perbulan dan yang  bersangkutan  adalah

                        Orang tua dari :

                       

Nama                                       : RAHMAWATI

                                    Tempat / Tanggal Lahir           : Sungai Salai Hilir, 3 Nopember 1992

                                    Jenis Kelamin                          : Perempuan

                                    Agama                                     : Islam

                                    Status perkawinan                   : Blm Kawin

                                    Pekerjaan                                 : Pelajar

                                    Alamat                                                : Desa Sungai Salai  RT 06 RW 02   

                                                                                      Kec Candi Laras Utara , Kab Tapin 71171 

Demikian    surat     keterangan     domisili     ini     di     berikan     untuk  di  pergunakan

Sebagaimana  mestinya.

                                                                                                Dibuat di         : Sungai Salai

                                                                                                Pada tanggal   : 21  Mei  2011

                                                                                                Kepala Desa Sungai Salai

                       

                                    Mengetahui  :

                        Camat Candi Laras Utara                                          

            

                        H. ABDUL HADI. S.AP

                        NIP. 196105151986021002