PEMERINTAH KABUPATEN TAPIN

KECAMATAN CANDI LARAS UTARA

Alamat : Jln Sungai Salai, RT 06 RW 02 Kec. Candi Laras Utara, Kab Tapin 71171

SURAT KETERANGAN AHLI WARIS

Nomor : /SSH/2011/SKAW/2011

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :

Jabatan : Kepala Desa Sungai Salai

Alamat : Desa Sungai Salai RT 06 RW 02 Kec. Candi

Candi Laras Utara , Kab Tapin 71171

Dengan ini menerangkan bahwa :

Nama :

NIP :

Tempat / Tanggal Lahir : Sungai Salai ,

Jenis Kelamin : Laki - Laki

Agama : Islam

Status perkawinan : Blm Kawin

Pekerjaan : Swasta

Alamat : Desa Sungai Salai RT 04 RW 02

Kec. Candi Laras Utara , Kab Tapin 71171

Adalah benar - benar Ahli waris dari :

Nama :

Tempat / Tanggal Lahir : Sungai Salai,

Jenis Kelamin : Perempuan

Agama : Islam

Status perkawinan : Kawin

Pekerjaan : Tani

Alamat : Desa Sungai Salai RT 04 RW 02

Kec. Candi Laras Utara , Kab Tapin 71171

Demikian surat keterangan Ahli waris ini di berikan untuk di pergunakan Sebagaimana mestinya.

Dibuat di : Sungai Salai

Pada tanggal :

Kepala Desa Sungai Salai