PEMERINTAH KABUPATEN TAPIN

KECAMATAN CANDI LARAS UTARA

Alamat : Jln Sungai Salai , RT 06 RW 02 Kec. Candi Laras Utara, Kab Tapin 71171

SURAT KETERANGAN PENGHASILAN ORANG TUA / WALI

Nomor : 39 /SSH/2011/SKPOT/2011

Yang bertanda tangan di bawah ini kepala desa sungai salai hilir, Kecamatan candi laras utara kabupaten tapin 71171.

Dengan ini menerangkan bahwa :

Nama :

Tempat / Tanggal Lahir :

Bangsa / suku :

Jenis Kelamin :

Agama : Islam

Status perkawinan : Kawin

Pekerjaan : Tani

Alamat : Desa Sungai Salai RT 06 RW 02

Kec Candi Laras Utara , Kab Tapin 71171

Menurut pengetahuan kami yang bersangkutan berpenghasilan rata – rata dibawah

Rp. 600.000; ( Enam ratus ribu rupiah ) perbulan dan yang bersangkutan adalah

Orang tua dari :

Nama : RAHMAWATI

Tempat / Tanggal Lahir : Sungai Salai Hilir, 3 Nopember 1992

Jenis Kelamin : Perempuan

Agama : Islam

Status perkawinan : Blm Kawin

Pekerjaan : Pelajar

Alamat : Desa Sungai Salai RT 06 RW 02

Kec Candi Laras Utara , Kab Tapin 71171

Demikian surat keterangan domisili ini di berikan untuk di pergunakan

Sebagaimana mestinya.

Dibuat di : Sungai Salai

Pada tanggal : 21 Mei 2011

Kepala Desa Sungai Salai

Mengetahui :

Camat Candi Laras Utara

H. ABDUL HADI. S.AP

NIP. 196105151986021002