PEMERINTAH KABUPATEN TAPIN

KECAMATAN CANDI LARAS UTARA

Alamat : Jln Sungai Salai , RT 04 RW 02 Kec. Candi Laras Utara, Kab Tapin 71171

SURAT KETERANGAN MENINGGAL DUNIA

Nomor :472.12/ / PEM/SSH/2011/SKMD/2014

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :

Jabatan : Kepala Desa Sungai Salai

Alamat : Desa Sungai Salai RT 04 RW 02 Kecamatan : Candi Laras Utara

Kabupaten : Tapin 71171

Dengan ini menerangkan bahwa :

Nama :

NIK :

Tempat / Tanggal Lahir : Sungai Salai,

Jenis Kelamin : Laki – Laki

Agama : Islam

Status perkawinan : Kawin

Pekerjaan : Petani

Alamat : Desa Sungai Salai RT 05 RW 02 Kecamatan : Candi Laras Utara

Kabupaten : Tapin 71171

Adalah benar-benar telah meninggal dunia pada :
Hari / Tanggal :

Bertempat : Di rumah Sendiri

Sebab Meninggal : Karena Sakit
Demikian surat keterangan Meninggal Dunia ini diberikan untuk dipergunakan Sebagaimana mestinya.

Dibuat di : Sungai Salai

Pada tanggal : 16 Agustus 2014

Kepala Desa Sungai Salai